（注：这是结合熊继柏个人经验总结的）

一、咳嗽的辨治要领

主要有两点：一辨外感、内伤；二辨咳嗽之兼证。

（一）辨外感、内伤

1.外感咳嗽

临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥三种。在辨风寒、风热、风燥之前，首先必须确定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有两个要点：第一，看咳嗽发病的时间长短，如发病时间为几天或半个月，多为外感，若发病时间为半年、几年，肯定属内伤。第二，看有无表证，所谓表证，就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。确定为外感咳嗽后，再辨是风寒、风热或是风燥。

（1）风寒咳嗽

症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，必有寒的表现，如口不渴，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧。

治疗：轻者用止嗽散。“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”

若是风寒咳嗽重证，恶寒明显，咳痰稀白而多，往往是外寒与内饮相结合，治以小青龙汤。若出现以下几点就可使用小青龙汤：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③恶寒明显；④咳而呕或喘；⑤舌苔白滑或白腻。

（2）风热咳嗽

症状：仍有咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。

治疗：轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。

（3）风燥咳嗽

症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而粘或痰中带血，或咳而无痰。

治疗：方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”

2.内伤咳嗽

内伤咳嗽的特点是：第一，发病时间长，半年以上，甚至多年；第二，无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的，那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽以及阴虚咳嗽三种。

（1）痰饮咳嗽

痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟，稍受风寒或饮食不慎即可触发，其最突出的特点是痰多。临床可见两证：一是痰湿（寒饮）咳嗽；一是痰热咳嗽。

①痰湿（寒饮）咳嗽

症状:咳嗽多痰,痰白而稀,胸闷,甚则气喘，口不渴，背部畏冷,遇冷则咳甚，舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。

治疗:方用二陈汤合三子养亲汤。若寒饮较重,则用小青龙汤。

②痰热咳嗽

症状:咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。

治疗：方用小陷胸汤或清金化痰汤。

(2)肝火咳嗽

症状:咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。舌苔薄黄,脉弦数。

治疗：方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者，用咳血方治疗。

(3)阴虚咳嗽

症状:干咳无痰,或痰少而粘,口干，咽干,鼻干，还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现，舌红少苔或无苔,脉细数。

治疗:方用沙参麦冬汤。“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者，用清燥救肺汤。

（二）辨咳嗽之兼证

《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑的疾病都可影响肺而引起咳嗽，肺咳亦可影响五脏六腑而出现不同的兼证表现。《素问·咳论》中讲到了五脏六腑的咳,但临床并不是五脏六腑都易发生咳嗽，常见的咳嗽是前8种。

1.肝咳

症状特点：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。

胠即胁下，满即胀。因肝之经脉布于两胁，肝气失疏，故两胁下胀痛。

治疗：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散。朱丹溪论及治肝咳时说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附、白芥子之类。”

2.肾咳

症状特点：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

在中医理论中，五液分属五脏，其中涎属脾，唾属肾，咳涎究竟是肾咳还是脾咳？此处的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，属脾；若咳涎味咸，则属肾，乃肾之水饮为患。

治疗：轻者用苓甘五味姜辛汤，重者用麻黄附子细辛汤，真武汤。

（冯某，女，80岁，92年农历3月就诊。诉91年冬月患咳嗽，兼气喘，已病5个月不愈，且愈咳愈剧，不能平卧，咳吐稀白痰涎，其味咸。小便频数清长，咳时每有小便遗出，伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛。舌淡苔白，脉沉细。用苓甘五味姜辛汤加益智仁、桑螵蛸、菟丝子，服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。继以肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊愈。）

3.胃咳

症状特点：咳而呕。

《素问·咳论》说咳嗽“皆聚于胃关于肺”，张仲景亦说咳嗽是因“形寒寒饮”，此二者均说明外受寒邪（伤肺）、内伤寒饮（伤胃）是咳嗽的病因，而伤肺、伤胃是咳嗽的结果。因此，除咳嗽外，常常可见呕吐，小儿咳嗽更是如此。《素问·咳论》中还提到：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”长虫即蛔虫，古代的卫生条件与现代相差很远，当时的肠道蛔虫很普遍，故呕甚则长虫出，而现代已很少见。

治疗：一要治肺，二要治胃。方用苏杏二陈汤。

4.胆咳

症状特点：咳呕胆汁。即呕吐苦水，兼口苦、苔黄腻。

治疗：方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤，柴芩温胆汤亦可。

5.大肠咳

症状特点：咳而遗屎。多见于老人、虚人，因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。

治疗：治咳同时加赤石脂禹余粮汤或桃花汤。

6.小肠咳

症状特点：咳而失气。兼见虚弱，乏力，呼吸气短，言语低微等气虚下陷的表现。

治疗：方用麦味益气汤，即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。

7.膀胱咳

症状特点：咳而遗溺。常见于孕妇及产后，老人亦可见，因肾气不固或膀胱气化失司所致。

治疗：根据患者的小便多与不多，畅与不畅辨清虚实用药。若咳而遗溺，但小便不利，是膀胱气化不利，方用春泽汤；若咳而遗溺，但小便量多，夜尿多，是肾气不固，方用缩泉丸。（另·朱进忠经验：咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加当归、白术、柴胡、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。乃拟：柴胡、当归、白芍、麦冬、党参、五味子、半夏、陈皮、青皮、紫菀、黄芩各9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。

病案：郑某，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色苍白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。久而久之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。

例如：唐某，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于朱老。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减轻，10剂愈。）

8.三焦咳

症状特点：咳而腹满不欲食饮。乃三焦气机滞塞所致，因脾胃为全身气机升降的枢纽，故腹满不欲食饮实为中焦脾胃运转不利。

治疗：应健脾胃、助消化、疏通中焦气机，方用五味异功散加厚朴、三仙（神曲、山楂、炒麦芽）。（类似于保和丸治疗的咳嗽，食积咳嗽）

9．脾咳

特点：咳嗽伴气短，痰多稀白，兼食少体倦，四肢乏力，大便溏薄等，系脾肺气虚的咳嗽。常用六君子汤加枳壳、桔梗。

10．肺咳

特点：咳而喘息有音，甚则唾血，并“烦心胸满”。

由于寒邪闭阻肺气，肺气不得宣降则上逆而为咳为喘，甚则肺络损伤而唾血。

①肺咳外寒内饮，用宣肺散寒化饮法，小青龙汤。

②肺咳而甚则唾血者，千金苇茎汤或桑杏汤。

11．心咳

特点：“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”

治疗：桔梗汤合凉膈散去硝黄，加黄连竹叶。

例：陈某，男，48岁，咳嗽月余，咳剧，咳时痰粘极不易出，其色黄稠，并见胸中闷胀，每咳则胸中疼痛，咽中热痛，伴口苦，咽干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。方用小陷胸汤合桔梗汤加杏仁贝母，十剂而愈。