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中医书友会第期

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I导读：夏奕钧教师的文章，层次清楚，理法方药俱全。从咳嗽的临床动态动手，剖析宣清润三法的灵敏袭用，而且还要思考分身团体体质不同所形成的搀杂证，句句都是临床阅历归纳。（编纂/居业）

次序三法宣清润能识搀杂方应机

做家/夏奕钧整治/黄煌

三个枢纽

咳嗽有外感与内伤之分，而医治尤当昔时者为急务。因外感不治，延久必致内伤，内伤复外感，又会加剧病情，故医者决不能蔑视之。余治外感咳嗽每仔细三个枢纽：曰宣，曰清，曰润。兹略述之：

一、宣

宣即宣发、宣通、宣散之意。肺位最高，司呼吸，主一身之气；又肺主宣发，外合外相。风邪外袭，首先犯肺，致使肺气不宣，郁而不利，而为咳嗽、咯痰不爽、胸闷、恶风寒、发烧、鼻塞流涕等症。

治当宣肺，其理有二：一是袭用轻苦微辛的药物以宣通肺气，而复肃降功效；二是采取具备疏解影响的药物以祛风发汗，宣通肌表之气。宣肺的药物，余最罕用杏仁、桔梗、前胡三味。杏仁苦泄宣滞，降气止咳，桔梗开提肺气、祛痰，前胡既能下气消痰，又能遣散风热，三药适用，与理恰合。若见风寒加苏叶、荆芥；风热加银、翘、桑、菊；暑风加苡仁、佩兰、荷叶、青蒿。

凡取宣法，用药当伶俐轻清，最忌沉寒苦降或酸敛。陆定圃《冷庐医话》说：“用药最忌搀杂，一方中有一二味即难见功。······陈姓病温，壮热无汗，七日不食，口渴、胸痞、咳嗽、头痛、脉数右甚于左，杭医定方用连翘、瓜蒌、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味，服1剂，病不减，胸口闷，热转甚。求余调理。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉、薄荷，服1剂，汗出遍体，即身凉能食。”陆氏确有慧眼也。

宣法并不倔强于咳嗽初起，尽管病程多日，只需症见咳嗽不爽，胸闷，咽部红或肿，鼻窍不利者，亦应注重于宣。并观其里热水平之轻重，于宣肺中酌进微苦清泄，如黑山栀、淡芩等，也有肺津耗伤而见上述病症者，宜于润肺方中佐入微辛宣肺，如鼎力子、桔梗等。如兼见舌苔黄白较厚的，用百部开肺最好，后人有宣肺不任麻黄，能够百部代之。

二、清

清即清热化痰理肺之意。外邪不解，入里化热，炼液为痰，痰热内蕴，看来咳而易汗，或寐汗甚多，颇似冷汗；痰咯稠粘或黄浓，脉滑右手较甚，舌苔黄。由于气热内蒸，迫津出门，故汗出。若判为表虚自汗或阴虚冷汗皆误。徒以玉屏风散固表益气，反致邪固难去；当归六黄汤大苦大寒，投之则药过病所。

其它，汗多者宣肺药亦当慎用，防耗散肺气肺阴。余临证每选苇茎汤去桃仁，加南沙参、知母、贝母、黄芩，用之安稳灵验。苇茎汤原治肺痈，方中芦根甘寒，善清肺胃之热。

张锡纯氏说：“其性凉，能清肺热，中空能理肺气，而又味甘多液，更善清养肺阴。”冬瓜子甘寒清热滑痰，苡仁上清肺热，下理脾湿，恰是清肺家滚烫之妙方。知母配贝母，名二母散，原治肺痨有热，取知母滋肾清肺，贝母化痰泻肺，但这边是取知母清肺胃之气热。南沙参润肺而化痰热，黄芩善清上焦，为余所喜用。气热甚、口渴，加天花粉；咳逆甚、胸闷，加枇杷叶、桑皮。

三、润

肺为娇脏，喜清润，凡邪去泰半，而咳嗽不只者或体虚久咳者，宜采取性质和润之品。若肺津耗伤，内热干咳，口干少食，便艰，舌光者，宜甘凉濡润，如叶氏养胃汤，甚则喻氏清燥救肺汤。

尚有一种久咳，痰吐色白未几，胸闷气逆而舌苔黄白，扪之难去，质量稍糙者，多为肺失清润，气逆不下，余震淹留气道之故。此时甘凉则助痰，温燥则助热，当以温润下气法，如百部、紫菀、款冬花、炙苏子、杏仁、枳壳、二陈汤等。

《本草正理》谓紫菀“柔润多余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滞”，款冬花常与紫菀为伍，蜜炙以后更为柔润；百部润而止咳，苏子润而下气，《本经逢原》说：“诸香皆燥，惟苏子独润······本能下气，故胸膈不利者宜之······为除喘定嗽，消痰顺气的良剂。”

搀杂内伤

关于正常外感咳嗽来讲，医治时把握上述三个枢纽并不坚苦。但临证如遇脏气偏盛偏衰之人，其外感咳嗽屡屡杂内伤病机，理当加以鉴识。

一、夹气火

凡素阴虚肝旺，或情志久郁化火者，其咳嗽多兼气火为患。证见呛咳痰少，胸闷气逆，咽喉不利，咳而面红，或心中喧闹，或咯血鲜红，脉多弦劲。

气火源于肝，其病理特点为善升逆，善劫阴动血。气火犯肺，清肃之令不可，胸中清旷之区遂为混沌，故胸闷气逆，咽喉不利；气火灼伤营络，故咯血鲜红咳而面红，喧闹，脉弦劲，乃为气火拂动之象。其治法可分二类：

一是泄火宁肺，如舌红苔黄，脉弦劲者，重用苦寒清火，药如川连、知母、黑栀、丹皮，胸胁胀痛加沉香、枳壳。黄连虽善于疗中焦湿热，然亦能平脏器之实火，《韩氏医通》说：“火分之病，黄连为主。”肝经之气火鸱张者，非黄连之苦不能泄降，配知母寒润，燥性亦减，余屡屡行使，未见黄连有苦燥之弊。且知母性沉降，治夜咳、剧咳甚佳。

二是润肺平肝，肺津灼伤，肝经气火不靖，伴见头痛、寐则惊惕、口干、苔薄白或舌红少苔者，被采用黛蛤散、旋覆花、杏仁、瓜蒌、枳売、桑皮、白蒺藜及南沙参、川石斛、石决明、丹皮等。气火咳嗽，用药防止升提辛香之药，桔梗尤忌。

二、夹痰饮

素有痰饮之人复感风寒，除风寒表证外，每多伴胸脘做闷，痰多而稀，苔白滑等证，可于温宣方中加二陈汤、川朴。

牛饮之体虽火郁在内，其舌苔未必黄燥，口干也不甚显然。正如《湿热病篇》所谓“痰饮之体，虽热势鸱张，而苔仍厚滑。”当细审其脉，或弦细有力，或浮盛而滑。

其次，痰吐虽多，质稠而咯之不爽，不若寒饮之清稀如水、如唾，沃之即出。痰饮之体外感，最易绸缪难愈，善后之治又当分身健脾燥湿，如香砂六君之类每可袭用。

三、夹肾虚

肾气素亏之质，偶一失慎，寒邪直中虚处，则邪机深伏不易外达，看来畏寒发烧，渴喜热饮，咳嗽音哑，咽痛，面色淡红，腰痛如折，苔白厚腻，脉沉紧等。可投麻附细辛汤，从太阳少阴两经治。待阳气一振，内伏之邪托而外达，得微汗而肌表渐松，肺气亦可宣畅。

若素体肾精不足，虚阳易浮者，复受外邪侵犯，常看来不发烧而脉数，但按之无力；心中悔恨或胸内躁热；头晕耳鸣，夜寐多梦或失寐；咳而晚汗；腹有动气筑筑；腰酸；舌尖部虽红，而根苔黄白。临证见此等证，虽伴肺卫病症，也不宜用荆、防、桔梗、前胡等辛散宣肺药，用之反使虚阳不靖，心中烦扰担心。医治可用桂枝加龙骨牡蛎汤加玄精石、石决明、丹皮、茯神。

玄精石一味，不特滋阴降火，更有纳气之功。待冲逆平，虚阳靖，咳嗽气逆果然复。若上述诸证兼见小便黄混，遗精，下腹部胀满，咽红者，为肾虚冲逆而相火内动，当合滋肾丸。以肉桂温肾阳，展气化，引火归源；知柏坚阴泻火，除肾中邪热，进而调解肾中阴阳。治肾虚之用桂，当仔细用量。桂枝以苔薄舌红者用2g，苔厚者可用至3g，多用恐有辛散的副影响。肉桂则当以肉质厚而多油者为佳。

归纳

总的来讲，宣是针对肺气郁闭而言的，重在郁字；清是针对肺热而言的，重在热字；而润则是从肺为娇脏的生理特点——喜润恶燥推阐而来的，对体虚与久咳患者，宜仔细此法。

至于夹气火、夹痰饮、夹肾虚的医治，不重在宣肺，而重在宁肺，因此宣肺止咳药，不能妄投。大凡咳嗽，几多兼有痰，不管何证，都可酌情采用一些理肺化痰之品，如橘红、贝母、瓜蒌皮、郁金等。

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I版权申明

本文摘自《古今名医临证金鉴·咳喘肺胀卷（上）》，华夏中医药出书社。编著/单书健、陈子华，做家/夏奕钧，整治/黄煌。编纂/居业。校正/孙红梅、晓燕。

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