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序言

熊继柏教师是湖南中医药大学有名教师、博士生导师，国度第四批、第五批老中医药大师学术阅历接管教导师长，湖南省名中医，第三届国医大师。熊继柏教师学验俱丰，对中医典范理论万分行家，对立临床55年，疗养患者近85万人次，临证阅历万分丰饶。熊教师不断意见中医的性命力在于临床，要用典范理论教导临床。兹将熊继柏教师“典范教导临床”证治阅历整顿成文刊载先容，以飨读者。

熊继柏教师辨治咳嗽阅历

做家/聂娅等

咳嗽泉源

对于咳嗽的病名，《黄帝内经》中有《咳论》，特地讲咳而没有讲嗽。

但在《咳论》除外的很多篇章，却洪量论及咳嗽。也即是说，在《黄帝内经》中既言咳，又言咳嗽。张仲景的《金匮要略》中有两篇特地论咳嗽：一篇是《咳嗽上气》，另一篇是《痰饮咳嗽》，明白地提议了“咳嗽”这个病名。也许从宋朝着手有了咳与嗽的差别：“有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽”。持此看法的医家有刘河间、李中梓、赵献可等。能否有须要这样辨别呢？咱们对比两段《黄帝内经》原文就明了了。《素问·气愤通天论》说：“秋伤于湿，上逆而咳”。《素问·阴阳应象大论》说：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。两者均讲的是秋伤于湿浮现咳嗽，讲解咳与咳嗽没有差别。是以，张子和在《儒门事亲》中说：“嗽与咳一症也”。于是，咳即嗽，嗽即咳，在临床无区其余须要。

咳嗽主症

《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”，讲解咳嗽即是气往上逆。刘河间《伤寒六书》中说：“肺主气，肺为邪所乘，邪气伤肺，气逆而不下，故令咳嗽”。指出是肺气上逆而不能下落，故发为咳嗽。于是，咳嗽这个病名现实上即是一个病症，是肺气上逆引发的发声。《医学三字经》说得更明了：“气上呛，咳嗽生”。讲解它是一个独自的病症。

咳嗽辨治

办法首要有两点：一辨外感、内伤；二辨咳嗽之兼症。

1、辨外感、内伤

咳嗽既有外感，又有内伤，这一点在《黄帝内经》中早有明白纪录。《素问·咳论》曰：“外相者，肺之合也，外相先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，于是客之，则为肺咳”。意指外邪伤外相，可内伤于肺；严寒的饮食加入胃中，亦可循肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。何以从肺之经脉上至于肺呢？由于肺之经脉起于胃中。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。于是，咳嗽的病因首要即是两方面：外受寒邪，内伤寒饮，一个外邪，一个内邪，也即是“外内合邪”。《灵枢·百病始生》也表白了一样的事理：“形寒寒饮则伤肺”。《景岳全书》更是明白提议了咳嗽的辨证纲要：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤”。

1.1外感咳嗽

辨能否为外感咳嗽有两个要点：第一，看咳嗽病发的时光是非，如病发时光为几天或半个月，多为外感。若病发时光为半年、几年，一定属内伤。第二，看有无表证，所谓表证，即是有恶寒发烧、鼻塞喷嚏、脉浮等病症。

所谓外感咳嗽，即是外邪伤肺后引发的咳嗽。哪些外邪也许引发咳嗽呢？《素问·咳论》中讲到了寒邪，再有其余邪气吗？有。原来六淫邪气均也许引发咳嗽。《黄帝内经》很多篇章都提议来过，如“阳明司天，燥淫所胜……民病……咳”，“少阳司天，火淫所胜，则温气大方，金政不平，民病头痛……疮疡、咳”（《素问·至真要大论》），“岁火过度，酷暑大方，金肺受邪，民病疟少气咳喘”（《素问·气交变大论》），“秋伤于湿，上逆而咳”（《素问·气愤通天论》）。综上所述，六淫邪气都可伤肺而引发咳嗽，故张景岳说：“六气皆使人咳，风寒为主”。固然六淫邪气都可引发咳嗽，然则临床的外感咳嗽首要有风寒、风热、风燥3种。

1.1.1风寒咳嗽

病症：除咳嗽，而见恶寒发烧、鼻塞喷嚏等表证外，必有寒的体现，如口不渴，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧。

调节：轻者宜疏风宣肺止咳。用止嗽散。止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》，他说：“风寒初起，头痛鼻塞，发烧恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加防风、苏叶、生姜”。假如风寒咳嗽重证，恶寒显然，咳痰稀白而多，每每是外寒与内饮相连接，治须散寒化饮，用小青龙汤。《金匮要略》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发烧而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。从张仲景的两条原文也许看出，若浮现如下几点便可操纵小青龙汤：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③恶寒显然；④咳而呕或喘；⑤舌苔白滑或白腻。

1.1.2风热咳嗽

病症：咳嗽，仍伴见恶寒发烧、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，以至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。

调节：宜疏风清热止咳。轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。

1.1.3风燥咳嗽

病症：除咳嗽，而见恶寒发烧、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而黏，或痰中带血，或咳而无痰，舌红，苔薄少，脉浮数。

调节：宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。

1.2内伤咳嗽

内伤咳嗽的是：

第一，病发时光长，半年以上，以最多年；

第二，无表证。也有内伤咳嗽因外感而引发的，那只是是着手时稍有伤风病症。罕见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、怒火咳嗽及阴虚咳嗽3种。

1.2.1痰饮咳嗽

《金匮要略》洪量阐述了痰饮咳嗽，要点讲了4饮：痰饮、悬饮、溢饮、支饮，个中悬饮和支饮都有咳嗽这个病症。痰饮咳嗽主假如因痰饮做祟，稍受风寒或饮食失慎便可触发，其最卓绝的特色是痰多。由于痰饮既可因寒湿而引发，又可从热而化，故临床看来两证：一是痰湿咳嗽；一是痰热咳嗽。

①痰湿咳嗽。

病症：咳嗽多痰，痰白而稀，胸闷，甚则气喘，口淡不渴，背部畏冷，遇冷则咳甚，舌苔白腻或白滑，脉象濡滑。

调节：宜燥湿化痰止咳。方用苏杏二陈汤。若寒饮较重，则宜散寒化饮，用小青龙汤。

②痰热咳嗽。

病症：咳嗽多痰，痰色黄稠，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。

调节：宜清热化痰。方用小陷胸汤。张仲景原用此方调节小结胸证，“小结胸病，正在意下，按之则痛，脉轻浮者，小陷胸汤主之”。小结胸病是怎样引发的呢？是由于痰热结于胸膈而浮现的胸部痛楚。而痰热咳嗽是痰热阻拦胸肺浮现咳嗽，其病症体现虽不不异，但其病机是不异的，于是可用统一个方调节，并且试验声明，临床成绩很好。别的，清金化痰丸亦可调节痰热咳嗽。

1.2.2怒火咳嗽

又称怒火犯肺，乃怒火兴奋，影响肺金而至。

病症：咳嗽而呛，咳则连声为特色，甚则咳血，或痰带血丝，胸胁胀痛，烦热口苦，面红目赤。舌苔薄黄，脉弦数。

调节：宜清肝泻火。方用黛蛤散合泻白散。若浮现咳血者，用咳血方调节。

1.2.3阴虚咳嗽

因阴虚内燥，肺失滋养，乃至肃降无权，肺气上逆而至。

病症：干咳无痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，还兼兄弟心热、午后烦热等阴虚体现，舌红少苔或无苔，脉细数。

调节：宜滋阴润肺。方用沙参麦冬汤。吴鞠通《温病条辨》云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。若阴虚咳嗽而兼有气虚病症者，用清燥救肺汤。《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。清朝名医喻嘉言声明说：“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥也……今拟此方，名清燥救肺”。

2辨咳嗽之兼证

《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆使人咳，非独肺也”。事理是说其余脏腑受邪，皆可影响于肺而产生咳嗽。于是，咳嗽并不限制于肺，而是与五脏六腑关连。

2.1肝咳

病症特色：《素问·咳论》指出“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不成以转，转则两胠下满”。胠，即胁下；满，即胀。因肝之经脉布于两胁，肝气失疏，故咳而两胁下胀痛。

调节：可在用治咳嗽的主方前提下，适用四逆散，疏肝理气。朱丹溪论及治肝咳时说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附”。

2.2肾咳

病症特色：《素问·咳论》指出“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。在中医理论中，五液分属五脏，个中涎属脾，唾属肾，咳涎到底是肾咳仍然脾咳？此处的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，属脾；若咳涎味咸，则属肾，乃肾之水饮为患。

调节：宜温阳化饮。轻者用苓甘五味姜辛汤，重者加用麻黄附仔细辛汤。

2.3胃咳

病症特色：《素问·咳论》指出“胃咳之状，咳而呕”。即除咳嗽外，罕见吐逆，称之“胃咳”，赤子咳嗽更是这样。

调节：宜清肺气，和胃气。一要治肺，二要治胃。方用苏杏二陈汤加枇杷叶。若呕虫者，必加乌梅。

2.4胆咳

病症特色：《素问·咳论》指出“胆咳之状，咳呕胆汁”。即吐逆苦水，兼口苦、苔黄腻。

调节：宜清泄胆热。方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤，黄芩温胆汤亦可。

2.5大肠咳

病症特色：《素问·咳论》指出“大肠咳状，咳而遗矢”。此证常见于老头、虚人，因久病亏弱、大哥体弱而精力不固而至。

调节：宜固气止泻。在治咳的同时介入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。

2.6小肠咳

病症特色：《素问·咳论》指出“小肠咳状，咳而矢气”。临床所见小肠咳，不单上而咳嗽，下而矢气，并且兼见亏弱，乏力，呼吸气短，谈话卑微等气虚下陷的体现。

调节：宜益气升提。方用麦味益气汤，即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。

2.7膀胱咳

病症特色：《素问·咳论》指出“膀胱咳状，咳而遗溺”。此证罕见于妊妇及产后，老头亦常见，是因肾气不固或膀胱气化失司而至。

调节：遵循患者的小便多与未几，畅与不畅，辨清虚适用药。若咳而遗溺，但小便不利，是膀胱气化不利，为真假相兼之证，宜化气利水，兼以益气，方用春泽汤；若咳而遗溺，但小便量多，夜尿多，是肾气不固，宜补肾固气，方用缩泉丸。

2.8三焦咳

病症特色：《素问·咳论》指出“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。此乃三焦气机滞塞而至，因脾胃为满身气机起落的枢纽，故腹满不欲食饮，实为中焦脾胃运行不利。

调节：应健脾胃、助消化、疏通中焦气机，方用五味异功散加厚朴、神曲、山查、炒麦芽。

限度紧要阅历

1诊察咳嗽的问诊有3个要点

1.1病发时光、病程是非

这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。

1.2咽部感触

咽痒是以风寒为主；咽干是以炎热为主；久咳咽干是阴虚为主；咽痛是以风热为主。固然，也有少量咽痛是属风寒的。经过辨咽部感触再连接舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、炎热或是阴虚。

1.3有痰或无痰

有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽；无痰是炎热咳嗽或是阴虚咳嗽。

2治外感咳嗽切忌寒凉伏遏

咳嗽是外邪郁闭肺气而至。于是，调节就一定要适合肺气宣发的天性，将外邪宣发出去。假如不如许治，而一着手就用寒凉药物，如黄芩、黄连、石膏、知母之类，就犹如将邪气放入了冰柜，不就把邪气冰冻在肺里了吗？那样不单治不好病，还会使邪气流连，大大拉长咳嗽的病程，使本来几天能治好的咳嗽变为几周、以至几个月才略治好。

3慢性久咳多为3种环境

3.1阴虚咳嗽

若慢性久咳兼见无痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，兄弟心热、午后烦热，舌红少苔或无苔，脉细数，则是阴虚咳嗽。久咳还或者是肺痿和肺痨，但偶尔见。

3.2气虚咳嗽

若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏，则是气虚咳嗽，主假如脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”，肺之母即是脾，调节可用六正人汤加紫菀、百合。六正人汤何以能治咳嗽？道理是“虚则补其母”，补肺必先补脾，也即是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦，脾胃健则饮食进，果然生益肺金。

（注：六正人汤加紫菀、百合是熊教师调节肺痨病中脾肺两虚证的验方，曾用于千百个患者，疗效牢靠。）

3.3伏饮咳嗽

此类病人完备痰饮咳嗽的特色，由于痰饮埋没，遇天色变动，受凉伤风则爆发，常兼气喘，终年咳嗽。此证属《金匮要略》“肺胀”规模。西医所谓肺气肿等，每每属于此类。调节必需化其寒饮，轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤；重者用小青龙汤。若兼有热象，可用小青龙加石膏汤。

病案举例

案1：患者某，女，30岁。年秋季患咳嗽，病及2个月，诸药不效。咳时吐白色痰沫，咽痒显然，痒则咳，身发微热，口微渴，并畏风。同时伴见一非常病症，每于咳甚时则遍身发风疹块，其疹红紫相兼，成片成块，痒甚。咳止后瞬间，其风疹块亦随之消散。再咳，风疹块亦再发，用抗过敏西药，着手服用数次有用，再发时服用已无成绩。舌红苔薄黄，脉滑略数。

辨证剖析：患者咳嗽2个月，且咽痒、畏风显然，原无咳嗽病史，应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干，无咳痰不爽，故不是风燥咳嗽。虽咳吐白色痰，但无显然畏寒，反而身微发烧，口微渴，舌苔薄黄，脉滑略数，故不属风寒，而是风热咳嗽。别的，再有一非常病症，即每于咳甚则遍身发风疹块，是何出处呢？由于肺主外相，风热客肺，由外相透露出门而发为风疹块。于是，此患者是风热咳嗽兼发风疹。

调节：宜疏风清热止咳，方用桑菊饮。但由于兼发风疹块，必需强化透露肺热之力，与麻杏石甘汤适用，再加蝉衣、浮萍以疏风清热，止痒消疹。仅数剂而愈。

案2患者某，女，80岁，年旧历3月就治。诉于91年冬月患咳嗽，兼气喘，已病5个月时光，愈咳愈剧，不能平卧，卧则咳嗽加重，气喘不续，咳吐稀白痰涎，诉痰涎皆是咸味。逐日剧咳达数十次之多，而屡屡咳甚则小便自遗，无法只也许塑料布铺于褥上，再以毛巾置之，逐日易换毛巾数十次。伴见双足浮肿，畏寒肢冷，腰腿酸痛。舌淡苔白，脉象沉细。

辨证剖析：患者咳吐稀白而味咸之痰涎，伴面足浮肿、腰腿酸痛，且咳甚则遗尿，于是，从病位剖析是属肾与膀胱咳嗽。又因患者咳吐稀白痰涎，且畏冷，故从病性剖析是属寒饮咳嗽。

调节：宜温化寒饮兼固肾止遗，方用苓甘五味姜辛汤合缩泉丸加减。服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。改用固本之法，拟《金匮》肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊可。

案3患者某，男，20岁，年11月就治。患者伤风发烧以后咳嗽3个月不愈，此间入院调节半个月，诊断为“支气管炎并肺部感化”。咳嗽频仍，咳而有痰，痰色白而粘稠，咽中痒，咳时胸部痛楚，舌苔薄黄，舌边有紫点，脉滑。

辨证剖析：患者虽咳嗽3个月，但因发烧而起，且原无咳嗽病史，故仍为外感咳嗽。患者痰黏，胸痛，苔薄黄，讲解现已邪从热化，但热势不重，因无显然发烧、口渴等体现。而胸痛，舌边有紫点，讲解邪气损伤了肺络。总之，是外邪伤肺，郁久化热，损伤肺络而咳嗽、胸痛。

调节：方用止嗽散合《掌珠》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《掌珠》苇茎汤原为调节肺痈的名方，何以可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匮要略·肺痿肺痈篇》：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，通常振寒。热之所过，血为之呆滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死”。讲解肺痈的病机乃风邪伤肺，邪从热化，形成血瘀。此患者合适此特点，于是采用《掌珠》苇茎汤。是以，《掌珠》苇茎汤不单能治肺痈，也能治肺热伤络引发的咳嗽、胸痛等症，西医所谓化脓性肋膜炎亦可用此方调节。

本文摘自：《中华中医药杂志》年3月第29卷第3期，转载自经方学苑